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郭维琴教授治疗扩张型心肌病经验(2)

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二诊(20 19 年8 月28 日),诉服药后乏力不明显,头晕减轻,能平卧,无夜间阵发性呼吸困难,食欲好,大便溏,每日3 次,无明显腹痛,舌暗胖有齿痕,苔薄腻,脉沉细弦;血压95/57 mmHg,心率70 次/min。处方:党参20 g,红芪20 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓15 g,茯苓15 g,车前子20 g,丹参20 g,红花10 g,连翘15 g,菟丝子20 g,炒白术12 g,马齿苋30 g,炒谷芽10 g,炒稻芽10 g。14 付。北京中医药大学东直门医院复查心脏彩超(2019 年8 月28 日)显示:左室增大(左室收缩末内径49 mm,左心室舒张末内径63 mm),二尖瓣轻度关闭不全,左室收缩功能降低,EF 43%。

三诊(2019 年11 月6 日),用药后可行走3 km,无夜间阵发性呼吸困难,头晕减轻,食欲好,二便正常,只感觉虚弱,无明显不适,苔薄腻,舌边尖红,有裂纹,脉沉细弦,血压92/53 mmHg,心率69 次/min,复查超声心动图显示,EF 57.2%,左心增大,左室收缩功能轻度降低,现病人生活质量明显改善,继续服用上方以固本源。

2 讨论

扩张型心肌病是心血管疾病治疗的一大难题,近十余年研究证实,扩张型心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关[2-5],病毒感染、炎症、中毒、内分泌、代谢异常、营养不良及机械因素亦是扩张型心肌病的常见病因,但是其发病机制并未完全明确,临床治疗不能从根本上进行防治,主要以阻止基础病因介导心肌损害,有效控制心力衰竭和心律失常,预防猝死和栓塞等对症处理为主,由于大部分病人就诊时已至疾病的并发症阶段,治疗效果不佳,新兴的研究如干细胞移植和基因治疗疗效尚未明确。

中医古籍中并无“扩张型心肌病”的病名,国家中医药管理局出版的24 个专业105 个病种中医临床路径中,称之为“心胀病”。在《灵枢·胀论》:“心胀者,烦心,短气,卧不安。”依其临床表现可归属于“水肿”“心悸”“喘证”“心胀”“心水”“水病”等范畴;《素问·水热穴论》:“水病者,下为胕肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病,故肺为喘呼,肾为水肿……水气之所留也。”《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《金匮要略》曰:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。中医学从整体和局部的观点对该病进行解析,且目前被各医家广泛应用于临床治疗。

郭维琴教授认为心胀病病位在心,与肺、脾、肾、肝密切相关;病性为虚实夹杂,虚为本,脏气虚衰,因虚致实生痰、饮、水、瘀。该病病因复杂,或有外感六淫病邪或过度劳累而诱发;或禀赋异常,复感六淫之邪直犯心体,耗伤心气;或药物损伤,药毒入血,直伤心体。早期耗伤心气,心为五脏六腑之大主,心气虚可累及肺、脾、肾,肺为气之主,肾为气之根,脾为气血生化之源。肺失肃降,脾失运化,肾不纳气,脏气虚衰,必伤及元气。气虚日久及阳,肾阳亏虚,脾阳不振,终损伤元阳,气血运行失常,三焦水道不利,水饮内停,凌心犯肺,泛溢全身,使心悸、喘憋及水肿加重;水饮泛溢肌肤,内脏间隙可表现为水肿、鼓胀、悬饮;心行血,肝藏血,心气亏虚则心血瘀阻,肝失疏泄则藏血异常,瘀结胁下,形成瘕积,可表现为颈部青筋、爪甲青紫。

郭维琴教授治病谨守机要,治病求本。虚者补之,损者益之,自拟益气泻肺方治疗,组方:党参20 g,红芪20 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓15 g,茯苓1 5 g,车前子20 g,丹参20 g,红花10 g。郭维琴教授治疗该病在用药上独具匠心,善用红芪、党参相配伍,大补元气,取保元之意。红芪为黄芪的一个亚种,是黄芪中的上品,味甘,性微温。归肺、脾经,具有补气升阳,利水消肿,行滞通痹,兼清虚热之功效;常用于气虚乏力,中气下陷,气虚水肿,内热消渴。党参,味甘,性平;补元气,益中气,和胃生津,祛痰止咳。张锡纯在《医学衷中参西录·人参解》记载:“人参之种类不一,古所用之人参,方书皆谓出于上党,即今之党参是也。”“一当久病之余,元气亏损,人参兼能固元气也”。郭维琴教授在开具处方过程中,根据病情取用红参、人参、党参、太子参、西洋参等以补元气。郭维琴教授治疗该病以益气活血法贯穿始终,以助化瘀行水、通利脉道。郭维琴教授善于应用丹参、红花为药对,配泽兰,活血利水,同时加用“角药”片姜黄、郁金、枳壳,疏利肝气,增强肝之疏泄以助心行血,达到补心气、通血脉的目的,与益气药红芪、党参相配伍,活血行水而不伤正。郭维琴教授治疗该病常泻肺利水,通利三焦水道,从上、中、下三焦论治痰饮水湿。上焦以桑白皮、葶苈子泻肺利水,中焦以茯苓、苍术或/和白术健脾利湿,下焦以猪苓、泽兰、车前子,渗湿利水,而不伤阴。郭维琴教授治疗该病常温补心、脾、肾,以助元气生发。以桂枝、薤白温通心阳,干姜、荜茇温运脾阳,重则加菟丝子、补骨脂、淫羊藿、制附子等温补肾阳,肾为五脏精气之根,内藏元阴、元阳之气;温补肾阳,以助振元阳之气。在此基础上,常配用以枣仁、远志养心调肝。《阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,故虚则补其母。现代药理学研究显示,中药红芪可以改善血液循环,促进血管新生,提高免疫;鬼箭羽、泽兰可抗心肌缺血、抗氧化、降低全血黏度、增加小鼠抗缺氧时间;红花中的黄酮类化合物有轻度兴奋心脏、降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉流量和心肌营养性血流量的作用;党参可增强机体免疫功能,有强心、抗休克、调节血压、抗心肌缺血和抑制血小板聚集作用;葶苈子有增强心肌收缩功能,抗心力衰竭,对心肌有明显的保护作用,且当黄芪、葶苈子作为药对联合使用时可多通道作用于心脏,其中涉及的靶标HSP90AA1 能改善心脏功能、抗心肌细胞凋亡与抗心律失常[6-10];从药理学角度分析本病案的2 例病人,通过中药治疗有效改善了症状,心脏EF 明显提高,可能与中药改善心脏氧供需求有关,从而改善心功能,增加射血分数,提高生活质量。

文章来源：《世界中医药》网址: http://www.sjzyyzzs.cn/qikandaodu/2021/0509/1407.html